Chinese Herbal Remedy, Acupuncture, Cupping, Tui Na Massage in West London
Home
Services
News & Events
Blog
Case Study
Contact Us
Online Consultation
Make an Appointment
About Us
FAQ
TCM A-Z
Menu
复诊单
Home
复诊单
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
-
Step
1
of 4
姓名
*
First
Last
Email
*
联系电话
主诉
*
现病史及现在症状
请上传舌苔及舌底照片
*
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 5 files.
如果是0~3岁儿童,可上传三关手纹(即双手食指)照片代替
上传病患处照片,检查报告,化验单
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 10 files.
是否有可察觉的原因引起上述症状?比如饮食,服药,情绪,劳累,环境,气候等
Next
体温
*
发冷
发热(39 ℃以下)
高热(39℃以下)
正常
手脚
*
手脚发冷
手脚发热
正常
咳嗽
*
有咳嗽
无
痰(可多选)
*
黄痰
黄白痰
白痰粘稠
白痰清稀
清稀泡沫痰
痰中带血丝
无痰
其他补充说明
Previous
Next
饮食
*
进食较少
进食较多
正常
饮水
*
喝水较少
喝水较多
正常
精神
*
精神好
精神一般
精神差
睡眠
*
睡眠好
睡眠一般
睡眠差
出汗
*
出汗较少
出汗较多
正常
其他补充说明
Previous
Next
大便次数
*
大便一天一次
大便一天几次
大便几天一次
形状质地(可多选)
*
成形,不干不稀(香蕉便)
成形,偏干
成形,偏软(细条状)
干燥成球状
不成形,偏烂
黏马桶
腹泻
大便颜色
*
大便黄
大便黑(吃了黑色食物不算)
大便白
大便青
便血(吃了红色食物不算)
小便次数
*
小便次数偏多(多余8次)
小便次数偏少(少于5次)
正常
小便颜色
*
小便深黄
小便淡黄
小便红
小便无色
其他补充说明
Comment
Submit