Chinese Herbal Remedy, Acupuncture, Cupping, Tui Na Massage in West London
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问诊单（男）
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问诊单（男）
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现病史及现在症状
请上传舌苔及舍低照片
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如果是0~3岁儿童，可上传三关收文（即双手食指）照片代替
上传病患处照片，检查报告，化验单
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喝水
*
喝水多
喝水少
口渴想喝大量的水
口渴但不喜欢喝水
正常
喜欢喝
*
喜欢喝冷水
喜欢喝热水
无偏好
口中感觉（可多选）
*
口酸
口苦
口甜
口中辛辣
口咸
口淡
口热
口麻
口粘
晨起口苦
嘴唇干燥
无以上情况
胃口
*
胃口好
胃口一般
胃口较差
吃的多但容易饿
想吃但吃不下
是否有以下情况（可多选）
*
暖气
呃逆（打嗝）
反酸
胃胀气
口气
恶心
胃有烧心感
食道有灼烧感
无以上情况
是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等
Previous
Next
大便
*
大便一天一次
大便一天几次
大便几天一次
长期便秘
形状质地（可多选）
*
成形，不干不稀（香蕉便)
成形，偏干
成形，偏软（细条状)
干燥成球状
不成形，偏烂
黏马桶
腹泻
大便颜色
*
大便黄
大便黑（吃了黑色食物不算）
大便白
大便青
便血（吃了红色食物不算）
是否有以下情况（可多选）
*
放屁多
放屁臭
大便臭
大便时灼热感
想拉拉不出
无以上情况
小便（可多选）
*
小便次数偏多（多于8次）
小便次数偏少（少于5次）
夜尿超过一次（睡前喝多了水不算）
尿急
遗尿
尿不尽
小便时涩痛感
尿热烫
尿血
小便味道大
小便泡沫多
无以上情况
是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等
Previous
Next
入睡
*
很难睡着
正常入睡
质量
*
睡眠深
睡眠浅，易醒
易失眠
夜醒（受外界干扰致醒不算夜醒）
*
经常夜醒
很少夜醒
梦
*
经常做梦，但睡醒就不记得
经常做噩梦
偶尔做梦
无
是否有以下情况（可多选）
*
易怒
易悲
易燥
易抑郁
健忘
易焦虑
易受惊吓
喜欢热闹
喜欢安静
爱叹气
思虑较多
平时压力大
无以上情况
是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等
Previous
Next
身体感觉（可多选）
*
怕冷（夏天怕空调，冬天比别人冷）
怕热（冬天都怕热）
怕风（风吹觉得很冷）
忽冷忽热
上身热下身冷
下午有潮热
无以上情况
手脚
*
手脚偏冷
手脚偏热
手指头冷
手脚心热烫
无以上情况
出汗（可多选）
*
易出汗
稍活动大汗淋漓，容易乏力感
基本不出汗
手足心出汗
半身出汗（左右半身或者上下半身）
仅头部出汗
睡觉时容易盗汗
出汗有尿臭味
出汗有腥臭味
汗液呈深黄色
汗液呈红色
汗液呈绿色
汗液呈乳白色
无以上情况
头咽部
*
头痛
头昏
有眩晕感
咽干
咽痒
咽部有异物感
鼻塞
流清涕，质地稀水状
流黄或白涕（浊涕），质地粘稠
呼吸发热发烫
容易流鼻血
眼睛视物模糊
眼睛干涩
耳鸣
耳聋
听力下降
无以上情况
咳嗽和痰（可多选）
*
咳嗽
喘
无痰
痰少
痰多
黄痰
白痰粘稠
白痰清稀
黄白痰
清稀泡沫痰
多涎沫
痰中带血丝
无以上情况
胸腹部（可多选）
*
心慌
心悸动
胸闷
气短
胸部胀满
胸骨正中处按痛
胃痛
胃涨慢
嗳气
反酸
腹胀腹痛
有气从腹部上冲
下腹部按着僵硬
两肋按着胀痛
下腹部隐隐作痛
颈项后背部拘紧
无以上情况
身体（可多选）
*
全身乏力懒动
身体觉得重
身痒
四肢烦疼
四肢拘紧屈伸不力
睡觉时四肢不自觉抽动
身体转侧不利索
腰痛
脚后跟痛
无以上情况
生活习惯（可多选）
*
贪食辛辣
喜食肥腻
喜食甜食
喜凉/生冷
上班久坐
房事过频
频繁手淫
长期熬夜
长期嗜酒
抽烟
三餐不律
无以上情况
是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等
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性功能问题
*
早些
阳痿
勃起不坚
晨勃消失
频繁遗精
频繁滑精
无以上情况
男科问题
*
不育
前列腺炎
附睾炎
睾丸炎
尿道炎
无以上情况
其他补充说明
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