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问诊单（女）

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现病史及现在症状

请上传舌苔及舍低照片 *

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如果是0~3岁儿童，可上传三关收文（即双手食指）照片代替

上传病患处照片，检查报告，化验单

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喝水 *

喝水多
喝水少
口渴想喝大量的水
口渴但不喜欢喝水
正常

喜欢喝 *

喜欢喝冷水
喜欢喝热水
无偏好

口中感觉（可多选） *

口酸
口苦
口甜
口中辛辣
口咸
口淡
口热
口麻
口粘
晨起口苦
嘴唇干燥
无以上情况

胃口 *

胃口好
胃口一般
胃口较差
吃的多但容易饿
想吃但吃不下

是否有以下情况（可多选） *

暖气
呃逆（打嗝）
反酸
胃胀气
口气
恶心
胃有烧心感
食道有灼烧感
无以上情况

是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

大便 *

大便一天一次
大便一天几次
大便几天一次
长期便秘

形状质地（可多选） *

成形，不干不稀（香蕉便)
成形，偏干
成形，偏软（细条状)
干燥成球状
不成形，偏烂
黏马桶
腹泻

大便颜色 *

大便黄
大便黑（吃了黑色食物不算）
大便白
大便青
便血（吃了红色食物不算）

是否有以下情况（可多选） *

放屁多
放屁臭
大便臭
大便时灼热感
想拉拉不出
无以上情况

小便（可多选） *

小便次数偏多（多于8次）
小便次数偏少（少于5次）
夜尿超过一次（睡前喝多了水不算）
尿急
遗尿
尿不尽
小便时涩痛感
尿热烫
尿血
小便味道大
小便泡沫多
无以上情况

是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

入睡 *

很难睡着
正常入睡

质量 *

睡眠深
睡眠浅，易醒
易失眠

夜醒（受外界干扰致醒不算夜醒） *

经常夜醒
很少夜醒

梦 *

经常做梦，但睡醒就不记得
经常做噩梦
偶尔做梦
无

是否有以下情况（可多选） *

易怒
易悲
易燥
易抑郁
健忘
易焦虑
易受惊吓
喜欢热闹
喜欢安静
爱叹气
思虑较多
平时压力大
无以上情况

是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

身体感觉（可多选） *

怕冷（夏天怕空调，冬天比别人冷）
怕热（冬天都怕热）
怕风（风吹觉得很冷）
忽冷忽热
上身热下身冷
下午有潮热
无以上情况

手脚 *

手脚偏冷
手脚偏热
手指头冷
手脚心热烫
无以上情况

出汗（可多选） *

易出汗
稍活动大汗淋漓，容易乏力感
基本不出汗
手足心出汗
半身出汗（左右半身或者上下半身）
仅头部出汗
睡觉时容易盗汗
出汗有尿臭味
出汗有腥臭味
汗液呈深黄色
汗液呈红色
汗液呈绿色
汗液呈乳白色
无以上情况

头咽部 *

头痛
头昏
有眩晕感
咽干
咽痒
咽部有异物感
鼻塞
流清涕，质地稀水状
流黄或白涕（浊涕），质地粘稠
呼吸发热发烫
容易流鼻血
眼睛视物模糊
眼睛干涩
耳鸣
耳聋
听力下降
无以上情况

咳嗽和痰（可多选） *

咳嗽
喘
无痰
痰少
痰多
黄痰
白痰粘稠
白痰清稀
黄白痰
清稀泡沫痰
多涎沫
痰中带血丝
无以上情况

胸腹部（可多选） *

心慌
心悸动
胸闷
气短
胸部胀满
胸骨正中处按痛
胃痛
胃涨慢
嗳气
反酸
腹胀腹痛
有气从腹部上冲
下腹部按着僵硬
两肋按着胀痛
下腹部隐隐作痛
颈项后背部拘紧
无以上情况

身体（可多选） *

全身乏力懒动
身体觉得重
身痒
四肢烦疼
四肢拘紧屈伸不力
睡觉时四肢不自觉抽动
身体转侧不利索
腰痛
脚后跟痛
无以上情况

生活习惯（可多选） *

贪食辛辣
喜食肥腻
喜食甜食
喜凉/生冷
上班久坐
房事过频
频繁手淫
长期熬夜
长期嗜酒
抽烟
三餐不律
无以上情况

是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

特殊阶段 *

备孕中
孕期
哺乳期
经期
更年期
无

生育 *

无
生育1次
生育2次及以上

流产 *

无
流产1次
流产2次及以上

是否绝经 *

未绝经
已绝经

月经周期（指上一次月经周期第一天到这次月经的第一天）

经期很准（28~30天来一次）
经期经常提前（21~28天来一次）
经期经常提前（不到21天来一次）
经期推后（30~35天来一次）
经期推后（超过35天来一次）
经期大幅度推后（超过3个月以上没来）
经期时而提前，时而推后（推后差距在7天之内）
经期时而提前，时而推后（推后差距在7天以上）

行经期（月经第一天到完全干净的时间）

行经期3天以下
行经期4~5天
行经期6~7天
行经期8~10天
行经期10天以上

经色

月经暗黑
月经褐色
月经鲜红
月经暗红
月经淡红，质地稀
月经淡红，质地粘稠

经量

量少（整个经期不足10片卫生巾）
中等（整个经期10~20片卫生巾）
良多（整个经期超过20片卫生巾）
持续出血，淋漓不断

血块

有血块（少量）
有血块（多）
无血块

痛经（小腹，腰，骶疼痛）（可多选）

无经痛
月经前有痛
月经期有痛经
月经后期或月经后有小腹隐痛空痛
小腹冷痛（用热水袋可稍微缓解）
小腹刺痛（疼痛剧烈，像针扎）
小腹隐痛（疼痛不太厉害，按住疼痛减轻）
小腹灼热疼痛
小腹有坠胀感
腰酸

经前感觉

经前乳胀痛
经前腰酸
经前小腹坠胀
经前头疼
无以上情况

白带量

白带多
白带少

白带

无色或白色
黄色
血性
脓性
豆腐渣样
质地粘稠臭秽
质地清稀（如鼻涕）

是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

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