Chinese Herbal Remedy, Acupuncture, Cupping, Tui Na Massage in West London

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问诊单（少儿）

Home问诊单（少儿）

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主诉 *

现病史及现在症状

请上传舌苔及舌底照片 *

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如果是0~3岁儿童，可上传三关手纹（即双手食指）照片代替

上传病患处照片，检查报告，化验单

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是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

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体温 *

• 发冷
• 发热（39 ℃以下）
• 高热（39℃以下）
• 正常

手脚 *

• 手脚发冷
• 手脚发热
• 正常

咳嗽 *

• 有咳嗽
• 无

痰（可多选） *

• 黄痰
• 黄白痰
• 白痰粘稠
• 白痰清稀
• 清稀泡沫痰
• 痰中带血丝
• 无痰

其他补充说明

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饮食 *

• 进食较少
• 进食较多
• 正常

饮水 *

• 喝水较少
• 喝水较多
• 正常

精神 *

• 精神好
• 精神一般
• 精神差

睡眠 *

• 睡眠好
• 睡眠一般
• 睡眠差

出汗 *

• 出汗较少
• 出汗较多
• 正常

其他补充说明

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大便次数 *

• 大便一天一次
• 大便一天几次
• 大便几天一次

形状质地（可多选） *

• 成形，不干不稀（香蕉便)
• 成形，偏干
• 成形，偏软（细条状）
• 干燥成球状
• 不成形，偏烂
• 黏马桶
• 腹泻

大便颜色 *

• 大便黄
• 大便黑（吃了黑色食物不算）
• 大便白
• 大便青
• 便血（吃了红色食物不算）

小便次数 *

• 小便次数偏多（多余8次）
• 小便次数偏少（少于5次）
• 正常

小便颜色 *

• 小便深黄
• 小便淡黄
• 小便红
• 小便无色

其他补充说明

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