Chinese Herbal Remedy, Acupuncture, Cupping, Tui Na Massage in West London

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问诊单（男）

Home问诊单（男）

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主诉 *

现病史及现在症状

请上传舌苔及舍低照片 *

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如果是0~3岁儿童，可上传三关收文（即双手食指）照片代替

上传病患处照片，检查报告，化验单

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喝水 *

• 喝水多
• 喝水少
• 口渴想喝大量的水
• 口渴但不喜欢喝水
• 正常

喜欢喝 *

• 喜欢喝冷水
• 喜欢喝热水
• 无偏好

口中感觉（可多选） *

• 口酸
• 口苦
• 口甜
• 口中辛辣
• 口咸
• 口淡
• 口热
• 口麻
• 口粘
• 晨起口苦
• 嘴唇干燥
• 无以上情况

胃口 *

• 胃口好
• 胃口一般
• 胃口较差
• 吃的多但容易饿
• 想吃但吃不下

是否有以下情况（可多选） *

• 暖气
• 呃逆（打嗝）
• 反酸
• 胃胀气
• 口气
• 恶心
• 胃有烧心感
• 食道有灼烧感
• 无以上情况

是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

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大便 *

• 大便一天一次
• 大便一天几次
• 大便几天一次
• 长期便秘

形状质地（可多选） *

• 成形，不干不稀（香蕉便)
• 成形，偏干
• 成形，偏软（细条状)
• 干燥成球状
• 不成形，偏烂
• 黏马桶
• 腹泻

大便颜色 *

• 大便黄
• 大便黑（吃了黑色食物不算）
• 大便白
• 大便青
• 便血（吃了红色食物不算）

是否有以下情况（可多选） *

• 放屁多
• 放屁臭
• 大便臭
• 大便时灼热感
• 想拉拉不出
• 无以上情况

小便（可多选） *

• 小便次数偏多（多于8次）
• 小便次数偏少（少于5次）
• 夜尿超过一次（睡前喝多了水不算）
• 尿急
• 遗尿
• 尿不尽
• 小便时涩痛感
• 尿热烫
• 尿血
• 小便味道大
• 小便泡沫多
• 无以上情况

是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

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入睡 *

• 很难睡着
• 正常入睡

质量 *

• 睡眠深
• 睡眠浅，易醒
• 易失眠

夜醒（受外界干扰致醒不算夜醒） *

• 经常夜醒
• 很少夜醒

梦 *

• 经常做梦，但睡醒就不记得
• 经常做噩梦
• 偶尔做梦
• 无

是否有以下情况（可多选） *

• 易怒
• 易悲
• 易燥
• 易抑郁
• 健忘
• 易焦虑
• 易受惊吓
• 喜欢热闹
• 喜欢安静
• 爱叹气
• 思虑较多
• 平时压力大
• 无以上情况

是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

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身体感觉（可多选） *

• 怕冷（夏天怕空调，冬天比别人冷）
• 怕热（冬天都怕热）
• 怕风（风吹觉得很冷）
• 忽冷忽热
• 上身热下身冷
• 下午有潮热
• 无以上情况

手脚 *

• 手脚偏冷
• 手脚偏热
• 手指头冷
• 手脚心热烫
• 无以上情况

出汗（可多选） *

• 易出汗
• 稍活动大汗淋漓，容易乏力感
• 基本不出汗
• 手足心出汗
• 半身出汗（左右半身或者上下半身）
• 仅头部出汗
• 睡觉时容易盗汗
• 出汗有尿臭味
• 出汗有腥臭味
• 汗液呈深黄色
• 汗液呈红色
• 汗液呈绿色
• 汗液呈乳白色
• 无以上情况

头咽部 *

• 头痛
• 头昏
• 有眩晕感
• 咽干
• 咽痒
• 咽部有异物感
• 鼻塞
• 流清涕，质地稀水状
• 流黄或白涕（浊涕），质地粘稠
• 呼吸发热发烫
• 容易流鼻血
• 眼睛视物模糊
• 眼睛干涩
• 耳鸣
• 耳聋
• 听力下降
• 无以上情况

咳嗽和痰（可多选） *

• 咳嗽
• 喘
• 无痰
• 痰少
• 痰多
• 黄痰
• 白痰粘稠
• 白痰清稀
• 黄白痰
• 清稀泡沫痰
• 多涎沫
• 痰中带血丝
• 无以上情况

胸腹部（可多选） *

• 心慌
• 心悸动
• 胸闷
• 气短
• 胸部胀满
• 胸骨正中处按痛
• 胃痛
• 胃涨慢
• 嗳气
• 反酸
• 腹胀腹痛
• 有气从腹部上冲
• 下腹部按着僵硬
• 两肋按着胀痛
• 下腹部隐隐作痛
• 颈项后背部拘紧
• 无以上情况

身体（可多选） *

• 全身乏力懒动
• 身体觉得重
• 身痒
• 四肢烦疼
• 四肢拘紧屈伸不力
• 睡觉时四肢不自觉抽动
• 身体转侧不利索
• 腰痛
• 脚后跟痛
• 无以上情况

生活习惯（可多选） *

• 贪食辛辣
• 喜食肥腻
• 喜食甜食
• 喜凉/生冷
• 上班久坐
• 房事过频
• 频繁手淫
• 长期熬夜
• 长期嗜酒
• 抽烟
• 三餐不律
• 无以上情况

是否有可察觉的原因引起上述症状？比如饮食，服药，情绪，劳累，环境，气候等

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性功能问题 *

• 早些
• 阳痿
• 勃起不坚
• 晨勃消失
• 频繁遗精
• 频繁滑精
• 无以上情况

男科问题 *

• 不育
• 前列腺炎
• 附睾炎
• 睾丸炎
• 尿道炎
• 无以上情况

其他补充说明

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